| Salute
in Usa, le ricette dei padroni
In alcune zone rurali del vecchio sud e in interi
grandi quartieri popolari statunitensi, la speranza di vita
è più o meno identica a quella dell'Indonesia
o del Guatemala. A Baltimora è al livello dell'India
(1). Nelle riserve amerindiane e per alcune popolazioni afro-americane
dei grandi quartieri popolari dell'est, è inferiore
a 60 anni per gli uomini. Nelle contee più ricche,
invece, si vive a lungo come in Europa occidentale.
Nel 1971, la parte della ricchezza nazionale consumata in
spese sanitarie era pari al 7,4% in Canada e al 7,6% negli
Stati uniti. Trent'anni dopo è del 9% in Canada dove
tutti i cittadini sono coperti da sistemi mutualistici provinciali,
mentre ha raggiunto il 14,6% negli Stati uniti, dove circa
un sesto della popolazione (44 milioni di persone nel 2002)
non dispone di nessuna forma di copertura. Se aggiungiamo
coloro che, ad un determinato momento nel corso di un anno,
non sono stati coperti, la percentuale della popolazione che
ha poco o per nulla accesso alla mutua tocca il 32,2% (2)
- addirittura più del 40% se includiamo anche coloro
che non hanno una buona copertura.
Vale a dire, in questo ultimo caso, un raddoppio in una decina
di anni (3).
La crescita economica degli anni '90 non si è quindi
per nulla tradotta in un miglioramento dell'accesso alle cure
mediche. L'affollamento dei servizi di Pronto soccorso e la
chiusura di molti ospedali sono la testimonianza di questo
degrado.
Di fronte alla rapida crescita dei costi legati all'invecchiamento
della popolazione, all'introduzione di tecnologie sempre più
complesse e all'inflazione delle procedure, i poteri pubblici
si sono arresi ai «meccanismi di mercato». Di
qui l'apparizione delle managed care o «cure controllate»,
che attraverso incentivi fiscali orientano gli statunitensi
a fare ricorso ad assicurazioni private (4). La crescita delle
spese è rallentata nel corso degli anni '90, a scapito
dell'universalità dell'accesso alle cure. La salute
non costituisce un prodotto di consumo corrente che i «meccanismi
di mercato» possono ripartire con efficacia ed equità.
Esiste un disequilibrio di base tra il livello di informazione
di cui dispongono coloro che producono i servizi sanitari
e coloro che li utilizzano: la complicazione del sistema è
tale che secondo una serie di studi pubblicati dall'Università
dell'Oregon, soltanto l'11% degli anziani sarebbe in grado
di fare una scelta conforme ai propri interessi tra pagare
per ogni visita e l'assicurazione privata (5).
L'intervento dello stato, che potrebbe correggere questi problemi,
resta circoscritto alle popolazioni ai margini della vita
attiva.
I lavoratori dipendono dalla mutua che viene procurata loro
dai datori di lavoro, che scelgono in funzione di criteri
legati alla concorrenza.
Nel settore auto, per esempio, i costruttori canadesi economizzano
4 dollari l'ora per dipendente grazie ai minori costi del
sistema pubblico. Alcuni padroni statunitensi sono arrivati
quasi al punto di reclamare una dose di socialismo! Nel novembre
2002, i dirigenti di Ford, General Motors e DaimlerChrysler
hanno pubblicato un testo comune che dice: «Un sistema
di sanità pubblica riduce in modo sensibile il costo
del lavoro (...) quando viene paragonato al costo di un sistema
privato equivalente del tipo di quello che i costruttori di
automobili statunitensi acquistano dalle compagnie di assicurazione»
(6).
Il costo delle polizze che le case pagano (circa 1.200 dollari
per automobile) da tre anni a questa parte registra una crescita
a due cifre, in parte indotta dall'enormità dei costi
di amministrazione e di marketing (dal 20 al 40% dell'insieme
dei costi delle compagnie di assicurazione) (7). Le imprese
hanno allora tendenza a ridurre la copertura sanitaria dei
loro dipendenti o i rimborsi. Venti milioni di dipendenti
a tempo pieno non dispongono più di una copertura medica,
una cifra che è facile prevedere aumenterà ancora.
Per quanto riguarda le compagnie di assicurazione, ormai non
hanno più problemi ad abbandonare i clienti che ritengono
non abbastanza redditizi. Messe a confronto con una forte
concorrenza interna, adesso si orientano verso mercati maggiormente
remunerativi all'estero.
Nella storia degli Stati uniti, l'assicurazione malattia non
ha mai fatto parte delle priorità sociali. Fin dall'inizio
del XX secolo, la potente American Medical Association (Ama)
ha preso posizione per impedire che lo stato intervenisse
nel settore sanitario (8).
Il New Deal (9) ha istituito un sistema pensionistico a ripartizione,
ma non si è occupato di accesso alle cure mediche.
Quindi le prime iniziative di assicurazione sanitaria sono
state private. La scarsità di manodopera durante la
seconda guerra mondiale ha spinto i datori di lavoro a partecipare
a queste assicurazioni: poiché i salari erano bloccati
per decisione governativa, la concorrenza per attirare forza
lavoro si faceva sui vantaggi sociali annessi.
Bisognerà poi aspettare il 1965 - il presidente democratico
Lyndon Johnson disponeva di una schiacciante maggioranza al
Congresso - perché nasca finalmente un sistema pubblico
di assicurazione-malattie: Medicare (per i portatori di handicap
e le persone di più di 65 anni) e Medicaid (per i più
poveri). Questi programmi, finanziati dalle tasse sui salari
e altre imposte, riguardano attualmente 70 milioni di persone.
Ma, contrariamente a Medicaid, Medicare non paga le medicine
prescritte su ricetta medica. Ma si tratta qui di una spesa
molto pesante per le persone anziane che soffrono di malattie
croniche (diabete, cancro, ipercolesterolemia, ipertensione,
depressione), la cui cura puo' costare varie centinaia di
dollari al mese.
Una giungla di norme e costi troppo alti In mancanza di una
assicurazione malattie universale, ognuno puo' «scegliere»
di assicurarsi o no: sovente lo fanno soltanto le persone
che si ritengono «a rischio», cosa che riduce
i contributi e fa quindi aumentare i costi dell'assicurazione
per tutti. Inoltre, questi costi sono anche elevati a causa
del fatto che gli assicurati non hanno i vantaggi di una trattativa
collettiva di fronte alle compagnie di assicurazione. L'esplosione
del montante delle polizze (+13,9% nel 2003) spaventa milioni
di famiglie, ivi comprese quelle con alti redditi: nello stato
del Maryland, il 27% delle persone sprovviste di un'assicurazione
malattia dispongono di un reddito familiare annuale superiore
a 73mila dollari (circa 60mila euro) (10). Una copertura completa
può costare fino a mille dollari (800 euro) al mese
e così la maggior parte degli statunitensi che vivono
al di sopra della soglia di povertà - e quindi non
godono di Medicare - ne fanno a meno.
Di fronte a un sistema complesso, frammentato e privo di una
vera coerenza, è difficile orientarsi nella giungla
delle norme previste per l'accesso al sistema di cure. A tal
punto che milioni di bambini che avrebbero diritto al programma
di mutua per i bambini (Children Health Insurance Program)
istituito dall'amministrazione Clinton, non ne godono - le
famiglie o ne ignorano l'esistenza o non sanno di averne diritto.
Numerosi sono anche coloro che potrebbero beneficiare di Medicaid
ma vi rinunciano, scoraggiati dai vincoli imposti dai programmi
sociali, d'ora in poi amministrati dagli stati a causa della
decentralizzazione dei bilanci sociali decisa nel 1996 dal
presidente Clinton sotto la pressione del Congresso a maggioranza
repubblicana. Il numero dei beneficiari dei programmi di aiuto
sociale è diminuito, in seguito a ciò, del 40%.
Da due anni circa, la lotta per un più ampio accesso
alle cure mediche ha messo l'accento sui prezzi delle medicine
e sul pagamento di esse da parte di Medicare. Si tratta di
una grossa questione elettorale, poiché i pensionati
votano di più dei poveri. I governatori degli stati
limitrofi del Canada hanno quindi organizzato dei viaggi di
pensionati al nord della frontiera per far convalidare delle
ricette mediche e comprare medicine a dei prezzi inferiori
dal 30 al 40% di ciò che costano agli Stati uniti.
I giganteschi profitti realizzati da decenni dai gruppi farmaceutici
negli Stati uniti - è il settore economico più
redditizio da più di vent'anni - non li rendono molto
popolari. Ma il tentativo di ampliare l'accesso alla assicurazione
malattie, abortito nel 1994, sembra aver convinto la classe
politica dell'inutilità di un nuovo sforzo di cui invece
ci sarebbe bisogno per una vera rivoluzione contro gli interessi
delle lobbies (11). La legge del dicembre 2003, firmata dal
presidente Bush, che fa assumere dallo stato il pagamento
di alcune medicine per gli iscritti a Medicare, a partire
dal 2006 (12), permette di rispondere alla rabbia crescente
degli anziani di fronte ai prezzi delle ricette mediche.
Ma questa legge, eccessivamente complicata, costituisce anche
un gigantesco regalo fatto all'industria farmaceutica, alla
quale lo stato non impone nessuna contropartita per i rimborsi
che prenderà a suo carico. Il fardello finanziario
dichiarato all'inizio (più di 400 miliardi di dollari
per i prossimi dieci anni) è già stato rivalutato
dal 30 al 40%, punto su cui la Casa bianca ha preferito sorvolare,
per garantire che la legge passasse (di misura) l'anno scorso.
Per rimediare alle insufficienze più evidenti, vengono
prese in ordine sparso delle iniziative di compensazione.
Per esempio, il 39% dei medici aggrava la diagnosi per assicurare
una migliore copertura ai loro pazienti. Così, nello
stesso tempo si premuniscono contro eventuali processi per
errore medico: le polizze delle assicurazioni contro questo
rischio stanno esplodendo in alcuni stati, e provocano persino
delle migrazioni di medici verso zone meno avide. Nel frattempo
i pazienti che non hanno accesso alle casse di risonanza della
politica e dei media, come gli amerindiani, buon numero degli
afro-americani e di immigrati recenti, restano senza risorse.
L'industria farmaceutica, che gode a Washington di un'influenza
formidabile grazie agli enormi sforzi di lobbying (13), non
ha esitato a rivolgersi al tribunale per denunciare gli stati
disposti a regolamentare il prezzo delle medicine. Nel maggio
2003, però, una sentenza della Corte suprema ha dato
ragione al Maine, che aveva deciso la regolamentazione.
Altri stati stanno seguendo la stessa strada: Oregon, Wisconsin,
Maryland. Ma le lobbies dell'industria della salute sanno
soffocare la contestazione. Quando nel 2000 gli elettori del
Massachusetts sono stati consultati con un referendum sull'introduzione
di un sistema pubblico universale, i promotori dell'idea,
che avevano soltanto qualche decina di migliaia di dollari
per la campagna, hanno dovuto far fronte a un assalto dotato
di 5 milioni di dollari, versati essenzialemente dalle assicurazioni
private.
Gli schermi sono stati in fretta invasi da spot che mostravano
uomini e donne in bianco, dall'aria molto rispettabile («il
vostro medico», «la vostra infermiera»),
che protestavano contro «l'attacco alla libertà»
rappresentato secondo loro dall'intrusione del big governement
in un campo che riguarda la scelta privata. I partigiani del
«sì» erano dati ampiamente per vincenti
dai sondaggi. Ma alla fine ha vinto il «no» con
il 55% dei voti.
note:
* Economista, Stati uniti.
(1) Cfr. Murray C, Michaud C, McKenna M, Marks
J, U.S. Patterns of Mortality by County and Race: 1965-1994,
Centers for Disease Control and Prevention, Harvard School
of Public Health, 1998. Dati sugli altri paesi forniti dall'Organizzazione
mondiale della sanità (2002).
Le variazioni della speranza di vita sono deboli da un anno
all'altro, soprattutto nelle regioni più povere. Nel
Bronx, a New York, la speranza di vita per gli uomini è
addirittura diminuita di circa 2 anni tra il 1970 e il 1990
(64,6 anni).
(2) «One in Three : Non-Ederly Americans
without Health Insurance» , 2002-2003, rapprto sulla
famiglia Usa, giugno 2004: www.familiesUsa.org.
(3) Robert Kuttner, «The American Health
Care System - Health Insurance Coverage», The New England
Journal of Medecine, vol.340
(2), 14 gennaio 1999
(4) Le più correnti delle diverse forme nelle quali
si presentano le Reti di cure controllate (Health Management
Organization, sono le Organizzazioni di servizi convenzionati
(Prefered Provider Organization).Qui i fornitori di cure contrattano
con l'assicurazione e le assicurazioni tradizionali più
aperte (tipo «Blue Cross - Blue Shield»), dove
si paga ad ogni visita. Nella maggior parte dei casi, c'è
un ticket moderatore da versare.
(5) Vedi Geraldine Dallek, «A Prescription
for Confusion», The Washington Post National Weekly
Edition, 15 dicembre 2003.
(6) Kristin Downey, «A Heftier Dose of Swallow»,
The Washington Post, 6 marzo 2004.
(7) Medicare, amministrata dallo stato a profitto
degli anziani, spende solo l'1% del proprio bilancio per la
gestione.
(8) Vedi Emmanuel Quainon, «Une lecture
européenne du système de santé américain»,
Conjoncture, BNP-Paribas, febbraio 2000.
(9) Programma di rilancio varato dal presidente
Franklin D.Roosevelt (eletto del 1932), che si basava su un
sistema di mutua, degli aiuti per la casa, per la scuola...
(10) New York Times, 20 gennaio 2004.
(11) Cfr. Elisabeth Chamorand, «M.Clinton
garantira-t-il le droit à la santé?»,
Le Monde diplomatique, dicembre 1993.
(12) Al contrario di Medicaid, Medicare non si
fa carico delle medicine prescritte con ricetta medica. Con
un'assicurazione privata, queste in genere sono coperte ma
dietro pagamento di ticket.
(12) Nel 1999-2000 hanno speso 262 milioni di
dollari in azioni di lobby, secondo un rapporto di Public
Citizen: Rx R&D Myths: the Case against the Drug Industry's
R&D scare card, Public Citizen, Congress Watch, luglio
2001.
(Traduzione di A. M. M.)
Articolo scritto da Olivier Appaix per: LE
MONDE diplomatique - Luglio 2004
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