| Dal
coma alla vita, dal coma alla morte
Ci sono parole che entrano nel linguaggio
comune passando attraverso il telefono senza fili. La parola
'coma' è una di queste, ed espressioni quali 'morte
cerebrale' o 'risveglio dal coma' le fanno buona
compagnìa, strapazzate e stiracchiate fino ad assumere significati
a volte innocentemente imprecisi, a volte imperdonabilmente
fuorvianti...
Vorremmo mettere qualche puntino sulle 'i', non
per puntiglio di perfezionisti, ma per la convinzione che
in questo campo una non corretta informazione possa essere
causa di inutili sofferenze, soprattutto in due ambiti:
1) creando non realistiche attese nei familiari
e congiunti dei pazienti in coma;
2) ostacolando la diffusione della consuetudine
di donare gli organi in seguito a morte cerebrale, nella misura
in cui si mette in dubbio l'irreversibilità di questa.
Cominciamo con il ridimensionamento della leggenda
metropolitana sul paziente in coma irreversibile da anni che,
grazie all'inarrendevolezza di una voce cara e ad assidue
carezze, finalmente si sveglia e si alza dal letto sano e
salvo. Come una specie di Lazzaro o di bella addormentata
nel bosco.
Purtroppo dal coma irreversibile
non ci si risveglia (non sarebbe irreversibile!).
E anche quando il coma è reversibile uscire indenne
da tale condizione è conquista non da poco.
Innanzitutto ci vuole tempo: non è corretto parlare
di risveglio nei termini di un immediato ripristino della
coscienza; l'evoluzione naturale di un danno cerebrale implica
infatti un percorso sfumato attraverso condizioni di coscienza
ridotta, progressivamente crescente.
Ma non è detto che il tempo aggiusti tutto: a
volte i progressi portano al recupero di una completa lucidità,
a volte si arrestano agli stadi intermedi. A volte non ci
sono progressi, e il cervello muore.
LE TAPPE DI USCITA DAL COMA (1)
Le circostanze che portano al coma possono essere
le più disparate. Nella maggior parte dei casi si tratta di
eventi traumatici o di accidenti vascolari, con danni al tessuto
cerebrale più o meno diffusi, rispetto ai quali si è constatato
uno schema relativamente costante di riorganizzazione e recupero.
Per rendere più chiare le osservazioni che seguiranno,
sarà utile riportare un accenno ai vari stadi di 'uscita dal
coma', tenendo presente che spesso l'esito di tale processo
è un quadro intermedio in cui rimangono danneggiate alcune
funzioni neurologiche e, di riflesso, l'identità della persona
e le sue relazioni.
Ci rifacciamo alla terminologia di Alexander
(1982):
Aprire gli occhi e uscire dalla fase comatosa
non significa essere coscienti:
c'è uno stato di apparente contattto con l'ambiente,
infatti, detto vegetativo o 'di vigilanza', nel quale
compaiono risposte motorie non volontarie, mediate dall'attività
sottocorticale. Solo in seguito subentra una fase di attività
corticale, (con reattività muta più o meno prolungata,
a seconda del grado di alterazione dei canali comunicativi),
e ancora la ripresa non può dirsi completa: l'attività cognitiva
di base è quasi sempre disturbata, per disfunzione dei meccanismi
deputati all'attenzione e alla memoria, caratterizzando la
fase cosiddetta 'confusionale'. Quest'ultima si risolverà
in una progressiva 'indipendenza emergente', cioè in
una graduale autonomia nelle attività di base della vita quotidiana
(controllo degli sfinteri, alimentazione, igiene e cura di
sè....), e nel parziale o totale recupero delle capacità
intellettive e sociali.
STIMOLAZIONI E INTERAZIONI CON IL PAZIENTE NELLE
FASI CHE PRECEDONO IL RISVEGLIO: COSA SERVE E COSA NO (2)
Sembra fuor di dubbio che una stimolazione sensoriale
abbia qualche effetto di tipo vegetativo, sulla persona non
cosciente, influenzi cioè la ripresa di funzioni che pur dipendendo
dal cervello sono involontarie, automatizzate (respiro, livello
pressorio, funzione cardiaca).
Non esiste tuttavia evidenza di una simile efficacia
per quanto riguarda il recupero della coscienza: è eccessiva,
quindi, l'enfasi posta nell' accordare un ruolo di 'catalizzatori'
del risveglio a ingredienti con valenza emotiva quali musiche
preferite, presenza costante di una persona cara, suoni e
odori familiari: tali stimoli non avrebbero più peso di generici
pizzicotti, luci, odori.
Un arricchimento ambientale personalizzato ha
invece senso dopo il ripristino di vigilanza e coscienza,
per favorire una riorganizzazione neurologica, purchè all'interno
di contesti strutturati e prevedibili (limitando variazioni
di orari, ambienti, personale ospedaliero..), tali da evitare
che gli stimoli si trasformino in 'rumore di fondo': quest'ultimo
indurrebbe assuefazione, riducendo la capacità di selezionare
informazioni ed elaborare risposte.
E' realistico allora prospettare un contributo
dei familiari all'interno di un programma che aiuti il paziente
a ricostruire significati e storia.
DAL COMA ALLA VITA, DAL COMA ALLA MORTE....(3)
Come abbiamo visto, ci sono dei termini che hanno
il ruolo ben preciso di differenziare tra loro i diversi stadi
del recupero, e questi ultimi dalla morte: non è la stessa
cosa dire che un paziente si è svegliato dopo anni di stato
vegetativo e dire che si è svegliato dopo anni di coma,
o addirittura di morte cerebrale...
Le moderne tecniche di rianimazione consentono
di mantenere artificialmente la funzione cardiaca, adeguati
valori di pressione arteriosa e un ritmo e una profondità
respiratoria, anche quando l'attività delle aree cerebrali
che normalmente li governa viene a cessare: normalmente nell'arco
di non più di dodici-quarantott'ore al silenzio elettrico
cerebrale subentra una ripresa delle funzioni vegetative che
rende possibile un graduale 'svezzamento' dalle macchine.
Se tale ripresa non si verifica, siamo alla frontiera tra
la vita e la morte: a parità di quadro clinico-elettroencefalografico
si danno quadri sia reversibili, sia irreversibili.
Per pronunciare una diagnosi bisogna considerare
i fattori eziologici (le cause) e lo stato dei tessuti: intossicazioni
da ossido di carbonio e da farmaci depressori del sistema
nervoso centrale, e ipotermia accidentale o terapeutica provocano
un silenzio cerebrale del tutto transitorio. Al contrario
la distruzione dei tessuti comporta la diagnosi di 'coma
trapassato' o 'morte cerebrale'.
Se la ripresa invece si verifica, e il paziente
entra in uno stato vegetativo, si apre la possibilità di una
nuova 'biforcazione': da un lato le tappe del risveglio cui
abbiamo accennato sopra; dall'altro la diagnosi di stato
vegetativo persistente, qualora non si profili
alcun progresso nell'arco di un mese. Da questa condizione
ci si può ancora riprendere; tuttavia criteri statistici suggeriranno
l'irreversibilità del caso, con la diagnosi di stato vegetativo
permanente, se trascorreranno ulteriori
dodici mesi senza miglioramenti in caso di eventi traumatici,
o dopo appena tre mesi senza miglioramenti in caso di eventi
non traumatici.
Nonostante l'esistenza di criteri diagnostici
oggettivi, data l'estrema delicatezza della materia, la parola
definitiva spetta comunque ad un neurologo con adeguata esperienza
e pratica clinica.
Nessun medico si sognerà di 'staccare la spina'
prima di aver accertato la necrosi dei tessuti del sistema
nervoso centrale. E comunque un simile gesto perverrebbe all'attenzione
della Giustizia prima che della stampa pettegola.
DAL COMA AD ALTRE VITE...E' POSSIBILE? (4)
Ora possiamo riscrivere in termini freddi e prosaici
la favola che aleggia sui rotocalchi di tutti i tavolini delle
sale d'aspetto: quella del signor Tale che si è assentato
momentaneamente dall'unità di rianimazione per fare una capatina
in paradiso e ritorno...
Un aspetto che incuriosisce, confrontando testimonianze
indipendenti di 'pre-morte', è il riscontro di un'esperienza
universale e coerente, comune alla maggior parte dei 'redivivi',
i quali riferiscono peregrinazioni extracorporee, attraversamento
di un tunnel, e poi luce, benessere, perfezione.
Il carattere universale di tale esperienza andrebbe
rintracciato nella limitata gamma di allucinazioni
che tipicamente sono conseguenza di un certo tipo di danno
alla corteccia visiva (reticolo, spirale...), e in una relativamente
limitata gamma di interpretazioni che il cervello produrrebbe
per darvi coerenza, anche se questi due aspetti non esauriscono
la colorazione emotiva del fenomeno: questa può essere attribuita
non solo alla compromissione di strutture anatomiche, come
il sistema limbico o i lobi frontali, deputate all'elaborazione
e al controllo delle risposte affettive, ma anche a una mancata
integrazione, su un piano puramente funzionale, dei diversi
processi cognitivi e affettivi intatti. Anche eventuali effetti
farmacologici non devono essere trascurati.
Tornando agli aspetti allucinatori, sarà qui
utile una puntualizzazione sul carattere di realtà rivestito
da simili episodi: ci si domanda come mai, se si tratta solo
di allucinazioni, queste allucinazioni sembrino così reali.
La perplessità è legittima, ma non tiene conto della natura
stessa dell'allucinazione, che è quella di un'esperienza soggettivamente
indistinguibile da una percezione normale. C'è un indizio
che perviene al paziente sul carattere allucinatorio della
sua esperienza, ed è la mancanza di conferme attraverso le
diverse modalità sensoriali: tuttavia egli tenderà a risolvere
il conflitto nel modo più economico, cioè senza mettere in
dubbio la genuinità della sua percezione, e dandole piuttosto
un'interpretazione razionale e coerente con il modello di
realtà più stabile in quel momento a disposizione. Nel nostro
esempio il modello capace di conciliare esperienze extracorporee,
tunnel, luce, benessere, sarà quello che 'vincerà l'appalto'
e verrà preso più sul serio; facilmente tale modello si riferirà
ad 'anticipazione di altre vite'.
Per non tralasciare altri tipi di esperienze
che ugualmente rimandino a dimensioni ultraterrene, ricordiamo
che il cervello ha molti modi per andare 'in tilt': cellule
che scaricano in modo anomalo produrranno corrispondenti vissuti
più o meno paradossali o bizzarri.
Proponiamo, per analogia, la lettura introspettiva
dell'esperienza vissuta da un epilettico prima di un accesso
ne L'idiota, di Dostoevskij: "..Avvertii che il paradiso
era sceso in terra e mi inghiottiva. Ebbi la sensazione di
aver toccato Dio. Sembrava che fosse entrato nel mio corpo....Voi
tutti, che siete persone sane, non riuscite a immaginare la
felicità che noi epilettici proviamo nei secondi che precedono
l'attacco...Non la baratterei con qualsiasi altra gioia che
la vita mi può riservare."
(1)
C. Perino, R.Rago (1995). Neurotraumi encefalici: cause,
conseguenze, interventi riabilitativi. Trauma cranico.
R. Formisano, P.Bianchi,P. Franco, D. Di Diego,
M.G. Grasso. La sindroma post-comatosa: valutazione diagnostica,
fattori prognostici e terapia.La sindrome post-comatosa.
Atti del Convegno 5 dicembre 1992.
(2) L.Caldana (1996). Stimolazioni
sensitivo-sensoriali nel paziente in coma. Atti del
convegno internazionale.Traumi cranici: una sfida per gli
anni 2000.
(3) C.Loeb (1977). Lo
stato di coscienza e le sue alterazioni. Il coma. Neurologia.
M.Rapin (1974). I coma irreversibili. Rianimazione
medica.
Atti del meeting del Academy of Neurology –
S. Francisco – Aprile ‘96
(4) A.Sims (1988). La
coscienza e i disturbi della coscienza. Introduzione
alla psicopatologia descrittiva.
A.Sims (1988). Patologia della percezione.
Introduzione alla psicopatologia descrittiva.
G.Prigatano (1995). Disturbi della personalità
dopo trauma cranio-encefalico. Trauma cranico.
S.Blackmore (1992). Visioni da un cervello
morente.CICAP, anno IV, n.1
GLOSSARIO:
Le possibili definizioni e classificazioni nosografiche
degli stati che seguono la fase acuta del coma sono numerose,
e spesso gli 'addetti ai lavori' lamentano la mancanza di
un omogeneo sistema di valutazione.
Nel nostro discorso abbiamo fatto riferimento
ad alcuni dei termini meno controversi e di più frequente
impiego:
Coma: perdita di coscienza e vigilanza,
con assenza di qualunque risposta motoria volontaria a comando,
assenza di produzione verbale comprensibile, assenza di apertura
degli occhi.
Coma irreversibile - coma trapassato - morte
cerebrale: necrosi del sistema nervoso centrale con assenza
di ogni risposta agli stimoli, cessazione del respiro, silenzio
elettrico cerebrale.
Stato vegetativo-sindrome apallica-coma vigile:
stato in cui si presume che le funzioni della corteccia
cerebrale (pallium) possano essere totalmente soppresse, e
che l'attività vitale sia mantenuta solo da strutture sottocorticali.
Si tratta di una condizione di vigilanza senza coscienza:
sono presenti, infatti, apertura spontanea degli occhi e risposte
riflesse, e quindi un apparente contatto con l'ambiente, ma
non è possibile rilevare alcun segno di attività cognitiva,
ne' di risposte organizzate e finalizzate.
Stato vegetativo persistente: stato vegetativo
che si protragga oltre un mese senza miglioiramenti.
Stato vegetativo permanente: stato vegetativo
che si protragga oltre dodici mesi (dopo eventi traumatici)/
tre mesi (dopo eventi non traumatici) senza miglioramenti.
Reattività muta: fase in cui compaiono
i primi segni di attività cerebrale finalizzata e organizzata,
ma ancora senza verbalizzazione.
Sindrome di locked-in: sindroma 'da incarceramento';
quadro di grave tetraplegia e mutismo, nel quale non solo
le risposte verbali, ma anche quelle degli arti, sono impedite,
a fronte di una ripresa dell'attività cerebrale. (Quest'ultima
può esprimersi attraverso canali alternativi, quali lo sguardo
o i movimenti del capo).
Stato confusionale: stato di vigilanza
con coscienza disturbata. Nonostante la capacità di comunicare
verbalmente, sono presenti invalidanti problemi di memoria
e di attenzione.
Indipendenza emergente: progressiva
risoluzione dello stato confusionale e, se c'è stato un
trauma, dell'amnesia post-traumatica; crescente autonomia
nelle attività di igiene e cura di sè, con iniziale presa
di coscienza delle circostanze e delle eventuali residue difficoltà
di attenzione, pianificazione, elaborazione delle informazioni.
Scritto da Laura Augello per Scienza &
Paranormale, rivista del CICAP
In questo stesso sito, sul medesimo argomento
puoi vedere la pagina:
Confusioni fra morte clinica e morte cerebrale
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